PERMOHONAN SM3T

M.Guntur

Minggu, 21 Agustus 2016

RAHA, AGUSTUS 2016

KEPADA YTH.

NOMOR : --- BAPAK BUPATI BOMBANA / JENEPONTO

LAMPIRAN : SATU (1) BERKAS DI-

PERIHAL : PERMOHONAN DIANGKAT TEMPAT

SEBAGAI CPNS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : SARNA, S.Pd

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : UNSUME, 29 OKTOBER 1988

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN/ JURUSAN : S.1/ PENDIDIKAN GEOGRAFI

ALAMAT : JLN. MUH. HATTA KEL. PALANGGA KAB. MUNA

NO. HP : 081341618814

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SEBAGAI TENAGA PENDIDIK.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

1. FOTO COPY KTP YANG MASIH BERLAKU LEGALISIR

2. FOTO COPY KARTU KELUARGA LEGALISIR

3. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR LEGALISIR

4. FOTO COPY TRANSKIP NILAI LEGALISIR

5. FOTO COPY SERTIFIKAT PENDIDIK LEGALISIR

6. PAS PHOTO 3 x 4 SEBANYAK 5 LEMBAR

7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

8. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

9. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

10. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

11. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp. 6.000,00 YANG MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI DAERAH KHUSUS (3T DAN TERPENCIL) SELAMA MINIMAL 5 TAHUN ATAU SESUAI DENGAN KETENTUAN DAERAH MASING-MASING

12. SURAT PERNYATAAN YANG BERISI TENTANG:

A. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN

B. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBGAI PEGAWAI BUMN/BUMD DAN PEGAWAI SWASTA

C. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI

D. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH

E. TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

13. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp. 6.000,00 YANG MENYATAKAN TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH/LEMBAGA SWASTA

HORMAT SAYA

SARNA, S.Pd

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : WA MUNIDAR, S.Si

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : RAHA, 16 MARET 1987

AGAMA : ISLAM

ALAMAT : JALAN BUNGA KAMBOJA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN

2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI BUMN/BUMD DAN PEGAWAI SWASTA

3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI

4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH

5. TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

RAHA, 20 AGUSTUS 2016

HORMAT SAYA

WA MUNIDAR, S.Si